Identificação do paciente
Ala, leito e dados básicos
Código(s) correspondente(s) ao diagnóstico
Relato admissional e antecedentes
Coleta inicial e histórico pessoal
Nega ambos
Etilista
Tabagista
Ex-tabagista
Ambos
Equipe cirúrgica
Sinais vitais
Parâmetros hemodinâmicos atuais
PA (mmHg)
FC (bpm)
FR (irpm)
Tax (°C)
SpO₂ (%)
Dispositivos e dieta
Acessos, drenos e via alimentar
Jejum
Líquida VO
Pastosa VO
Oral livre
Enteral SNE
Parenteral
Medicações
Em uso contínuo, sintomáticos e administradas no período
Informe o D-dia do antibiótico
💊 Dipirona 1g EV SOS
💊 Tramadol 100mg EV SOS
💊 Ondansetrona 4mg EV SOS
💊 Metoclopramida 10mg EV SOS
💊 Omeprazol 40mg EV SOS
💊 Buscopan 20mg EV SOS
💉 Enoxaparina 40mg SC
Evolução diária
Estado geral, queixas e deambulação
Bom EG
Regular EG
Ruim EG
AA, sem O₂
O₂ cateter
O₂ máscara
VNI
Estável, sem DVA
Em DVA
Instável
Presentes e fisiológicas
Sem evacuações
Constipado
Oligúrico
Preservado
Alterado
Nega tudo
Febre
Náuseas
Vômitos
Deambulando
Restrito ao leito
Em progressão
Exame físico e ferida operatória
Segmentar e aspecto da FO
Íntegro
Trocado
Limpa e seca
Secreção
Deiscência
Flogísticos
Preenchimento rápido — achados normais
Tudo normal
Abdome normal
MMII s/ edema
Auscultas normais
Exames, pendências e conduta
Lab, imagem e plano terapêutico
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